产后疼痛的管理

摘要：疼痛和疲劳是女性产后早期的最常见问题。疼痛会影响女性自我照顾及照顾婴儿的能力。未予治疗的产后疼痛会增加大量使用阿片类药物，产后抑郁和转化为持续性疼痛的风险。非药物和药物治疗都是产后疼痛管理的重要组成部分。在美国，81％的女性在产后开始母乳喂养，因而，同时考虑所有处方药对母亲和婴儿的影响非常重要。多模式镇痛采用镇痛机制不同的药物，可有效增强镇痛效果。如果采用阿片类药物，逐步法多模式方案可以降低阿片类药物的使用剂量。鉴于阿片类药物代谢存在个体差异，可待因超速代谢者服用药物后会出现自身及新生儿不良反应的风险，如果女性采用了阿片类药物，则应谨慎监测婴儿是否出现过度镇痛和其他副作用。虽然美国食品与药物管理局强调有必要预先对向所有患者进行有关阿片类药物作用的指导，但妇产科医师和其他产科保健人员应确保该指导的应用不会影响产后疼痛的控制或中断母乳喂养。应更加关注并帮助这几类女性管理产后疼痛：患有需使用阿片类药物的疾病的女性，患有慢性疼痛的女性以及使用其他可能增加镇静作用的药物或物质的女性。

推荐建议

美国妇产科医师学会提出以下建议：

l  疼痛会影响女性自我照顾和照顾婴儿的能力。非药物和药物治疗是产后疼痛管理的重要组成部分。

l  由于女性产后早期经历的疼痛类型和强度差异很大，并考虑到1/300女性在剖宫产术后接受阿片类药物治疗后会转化为阿片类药物的持久使用者，逐步多模式药物联用能够帮助妇产科医师和其他产科保健者提供个体化疼痛管理。

l  对于剖宫产术后疼痛，标准的口服和肠胃外镇痛辅助剂包括对乙酰氨基酚，非甾体抗炎药，阿片类药物，以及与对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药联合应用的阿片类药物。

l  当神经轴索阿片类药物和非阿片类辅助药物组合的镇痛效果不足时，应该采用肠外或口服阿片类药物治疗突破性疼痛。

l  针对产后出院阿片类药物处方的共同决策方案可以优化疼痛管理，同时减少阿片类药物的弃用数量。

l  如果需采用含可待因的药物控制产后疼痛，应该充分告知其家人药物风险和益处，尤其是新生儿中毒迹象的教育。

l  无论选择何种药物，建议服用阿片类镇痛剂的女性咨询该类药物对自身及婴儿中枢神经系统的影响。阿片剂处方的使用期限应限制在治疗急性疼痛的最短时间。

前言

疼痛和疲劳是女性产后早期的最常见问题。疼痛会影响女性自我照顾和照顾婴儿的能力。未予治疗的产后疼痛会增加大量使用阿片类药物，产后抑郁和转化为持续性疼痛的风险。①逐步多模式镇痛药物联用（即使用两种或多种具有不同作用机制的止痛药物）可以帮助产科、妇产科医师和其他产科保健者有效地提供个体化疼痛管理。个体化疼痛管理非常重要，因为女性产后疼痛的类型和强度有所不同，且1/300女性在剖宫产术后接受阿片类药物治疗后会转化为阿片类药物的持久使用者。②非药物和药物治疗是产后疼痛管理的重要组成部分。在美国，81％的女性在产后开始母乳喂养，③应谨慎考虑所有处方药物对母亲及婴儿的影响。

逐步多模式镇痛

1986年，世界卫生组织（WHO）为治疗癌痛引入了逐步镇痛阶梯。逐步镇痛阶梯是首次根据疼痛严重程度选择镇痛疗效与之匹配的药物来治疗疼痛。这种方法也可能适用于产后疼痛管理。第一阶梯包括非阿片类镇痛药（如对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药[NSAIDs]），第二阶梯加入弱阿片类药物（如可待因，氢可酮，羟考酮，曲马多，口服吗啡），第三阶梯联合强阿片类药物（例如注射用吗啡，氢化吗啡酮，芬太尼）。不同的阿片类药物在药代动力学效应方面有所不同，如半衰期，活性代谢物与非活性代谢物。考虑到这些药代动力学特性，当第一阶梯中的非阿片类药物不能充分控制疼痛时，那么将首选短效弱阿片类药物。

尽管缺乏治疗急性非癌痛的有效证据，但WHO止痛阶梯能处理治疗癌症相关疼痛，并作为非癌痛的治疗框架已被广泛接受。然而，WHO止痛阶梯逐步法的基本原则可以作为管理产后疼痛的有效框架，因此，只有在必要时才使用阿片类药物。

自WHO引入三阶梯镇痛法以来，疼痛的生理机制也已经越来越清晰，也出现了一些新的药物和技术。现普遍认为疼痛是多因素引起的。多模式镇痛使用不同作用机制的药物，可以增强镇痛作用。如果需要使用阿片类药物，逐步多模式法可以降低阿片类药物的使用剂量。类似地，多学科共同促进剖宫产术后恢复也有助于缩短住院时间。促进剖宫产术后恢复的三大要素包括：早期进食水，活动以及拔除导尿管。

阴道分娩

阴道分娩后前几天最常见的疼痛源于乳房肿胀、子宫收缩和会阴撕裂。通常，非药物治疗（如冷敷和增加母乳喂养频率）足以控制与开始泌乳相关的乳房胀痛。必要时，可以使用具有抗炎作用的轻度镇痛药。

治疗乳头疼痛首先应评估婴儿吸吮是否正确，以及如果妇女产乳，其吸乳泵的边缘是否匹配。尽管无水羊毛脂历来被推荐治疗乳头疼痛或外伤，但现有的系统评价并未发现任何特定的局部治疗优于不治疗或母乳喂养。值得注意的是，最近一项随机对照试验发现，针对母乳的乳房护罩的附加保护在治疗创伤和缓解疼痛方面比应用羊毛脂更为有效，母乳喂养前必须擦拭羊毛脂。与母乳喂养相关的持续性疼痛的潜在原因很多，需要确保对母亲和婴儿的相关因素进行仔细评估。

子宫痉挛，或称“产后痛”，常见于经产妇，通常发生于女性产后进行母乳喂养的前几天。热敷腹部可以缓解这种不适。非甾体抗炎药物比对乙酰氨基酚更有效。阿片类药物是否能缓解子宫痉挛尚无定论。

会阴部疼痛可以采用局部的非药物治疗，局部麻醉剂或口服镇痛药治疗。少数几项研究表明相比于安慰剂，局部麻醉药并不能更加有效地缓解疼痛或降低其他镇痛剂的使用。24小时内冰敷或许能够有效减轻水肿并缓解会阴疼痛。仅有少量证据支持产后会阴部冰敷（冰袋，冷凝胶袋，冷水浴或冰浴）对减轻疼痛的有效性。一项荟萃分析发现，与安慰剂相比，应用10-20分钟冷敷能够改善产后24-72小时的会阴疼痛（相对危险度，0.61；95％CI，0.41-0.91）。

由于在第二产程中过度用力，痔疮可能会加重。局部应用收敛剂，类固醇或麻醉药膏可分别通过诱导血管收缩，减轻水肿或改善瘙痒来改善痔疮的症状。尽管现已广泛使用这些药物，但缺乏随机试验证明其有效性。应避免长期使用类固醇类药物，因为这些药物对皮肤有萎缩作用。

大多数关于产后疼痛口服止痛剂的研究采用单剂量研究方法比较不同作用模式的药物的有效性。单剂量对乙酰氨基酚（500-1,000mg）或非甾体抗炎药比安慰剂缓解疼痛的效果更好。虽然证据不强，但非甾体抗炎药在产后4小时内缓解疼痛比对乙酰氨基酚更有效（相对风险，1.54；95％CI，1.07-2.22），但产后6小时时，两者没有显着差异。由于非甾体抗炎药具有镇痛和抗炎的天花板效应，因此增加剂量并不能改善镇痛效果，反而增加不良反应的风险。非甾体抗炎药与消化道并发症如消化不良，溃疡和胃肠道出血有关，且可能与血压升高有关；然而，最新数据质疑非甾体抗炎药与高血压之间的关系。

当标准剂量的非甾体抗炎药镇痛效果不佳时，则应进一步采用多模式镇痛，包括非甾体抗炎药，对乙酰氨基酚，必要时，添加弱阿片类药物。低剂量阿片类药物剂量有助于促进早期下床活动，提高女性照顾婴儿的能力，并最大限度地减少药物转移至母乳。许多短效弱阿片类药物都是含有对乙酰氨基酚的组合制剂。大多数阿片类药物和对乙酰氨基酚组合制剂中对乙酰氨基酚最大剂量为325mg/片，确保了标准日剂量（每4-6小时给药两片）不会超过对乙酰氨基酚的最大日剂量3-4g。在一定的时间内实现多模式镇痛，可同时使用非甾体类抗炎药和对乙酰氨基酚，仅在需要时加入弱阿片类药物，效果优于对乙酰氨基酚-阿片类药物的组合。定期给药相对于按需给药（PRN）可减少阿片类药物的使用并维持持续镇痛。

在标准剂量的非甾体抗炎药联合标准剂量的弱阿片类药物不能有效控制疼痛的情况下，可采用强效阿片类镇痛药（例如静脉注射吗啡，氢吗啡酮，芬太尼）。强效阿片类药物应仅仅使用在必须足量镇痛的情况下。多模式镇痛方案中，也可以采用逐步法，从强效阿片类药转向弱阿片类药，并根据女性个体的需要尽快进行常规管理。在产后早期，阿片类药物的副作用可能会是严重的问题。阿片类药物引起的便秘会加重会阴疼痛。阿片类药物使用导致的嗜睡可能影响母亲的日常生活活动，如婴幼儿护理和喂养。
        剖腹产

逐步多模式镇痛管理也适用于剖宫产。神经轴索阿片类药物能够最大程度缓解剖宫产疼痛，但随着神经轴索阿片类药物的消失，大多数女性仍需要额外的镇痛。标准口服和肠胃外镇痛辅助剂包括对乙酰氨基酚，非甾体抗炎药，阿片类药物，以及与对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药联合使用的阿片类药物组合制剂。地塞米松已广泛用于围手术期；研究表明术前单剂量的地塞米松可改善术后第一天的疼痛，并减少恶心和呕吐。

当神经轴索阿片类药物联合非阿片类药物的镇痛效果不足时，应采用肠外或口服阿片类药物治疗极度疼痛。对于阿片类药物，优选口服，因为肠胃外给药不一定提供更好的镇痛效果。对于持续性疼痛的女性或不能耐受口服药物的女性，则选用肠外使用阿片类药物。如果需要持续性采用非肠道类阿片类药物，可优先考虑患者自控性镇痛，因其具有更好的镇痛效果，以及更高的患者满意度。

剖宫产分娩的女性可能会受益于局部麻醉药，其通过伤口渗透或腹横肌平面阻滞输送。腹横肌平面阻滞的方法是使用钝头针在腹内斜肌和腹横肌之间的平面内注射20-30毫升麻醉药，以瞄准阻滞支配下腹部的外周神经，此阻滞可以通过超声引导完成。

不推荐采用加巴喷丁常规管理产后疼痛，这是由于缺乏强有力的证据证明加巴喷丁能显著改善剖宫产术后疼痛，也缺乏潜在的副作用和婴儿安全性的数据。然而，加巴喷丁仍是多模式镇痛方案中治疗具有慢性疼痛病史或标准方案不能缓解的疼痛的药物之一。

出院后用药

最新研究表明，剖宫产后的阿片类药物处方量通常超过了院后所需或实际消耗的量。实际配发的阿片类药物剂量的中位数为40（四分位数间距30-40），服用的阿片类药物剂量的中位数20（四分位间距，8-30），以及剩余的为15（四分位间距，3-26）。这一现象增加了有关阿片类药物非医疗使用和流通的成本与安全性问题的关注。然而，疼痛的管理也不能受到处方药物的负性影响。产后出院阿片类药物处方的共同决策方法可以优化疼痛管理，同时减少阿片类药片的弃用数量。尽管确定一定的药物数量及其治疗时间以达到控制疼痛并减少药物弃用数量非常有吸引力，但“最佳的”片剂数量或治疗时间尚未确定。因此，产后疼痛的治疗应基于患者的病情特征进行个体化选择。临床工作者应该意识到，标准化药物剂量可能多于个人需求，因此，还应熟悉适用的处方药监测计划。

母乳喂养

影响药物向母乳转移的因素包括药物的亲脂性，药物与蛋白质结合的程度，药物的生物利用度，药物酸性pKa（酸度的测量）和乳汁pH值，药物的分子量，母乳量以及母乳喂养间隔与服用药物时间的关系。大多数药物通过扩散转移到母乳中。相对于血浆，母乳是酸性的，高度碱性的药物可以在母乳中离子化并被隔离。相对婴儿剂量，定义为依据重量调整的母亲剂量的最大百分比，以每公斤毫克数表示（mg/kg），（假定母体剂量是标准治疗剂量），是最常用于评估哺乳期间药物安全性的指标。一般相对婴儿剂量应小于母体剂量的10％。

母乳喂养与非甾体类抗炎药

同等剂量的不同非甾体抗炎药之间的镇痛效果没有明显差异，然而，服药途径和药代动力学性质会影响起效和持续时间。采用口服的方法，非甾体抗炎药排泄到母乳中的浓度低。布洛芬的半衰期短，相对婴儿剂量在初乳中为0.6％，在成熟乳中低于0.38％，约相当于儿童剂量的0.2％。鉴于母乳中的浓度非常低，布洛芬是可采用的且可能是产后疼痛的首选药物。

注射用和口服用酮咯酸用于治疗产后早期中度疼痛且适合多模式镇痛的女性。该产品说明中提到应谨慎采用，尤其是给哺乳妇女服用时。有限的数据表明，口服给药后的相对婴儿剂量低至约0.16-0.4％。静脉给药后的相对婴儿剂量尚不清楚，但在产后前几天至产后大量产奶之前（生乳II）较低。基于酮咯酸的多模式镇痛的有效性，其适用于剖宫产后，尤其是产后前几日。此时使用酮咯酸几乎没有影响母乳浓度，因此，可在产后立即使用酮咯酸管理疼痛。

母乳喂养与阿片类药物

阿片类药物具有多种影响母乳喂养的药代动力学特性。阿片类药物具有亲脂性，分子量低，一般都是弱碱性，这些都是促进向母乳转移的特性。一些阿片类药物可以转化为具有显著镇痛和镇静作用的有效代谢物。例如，可待因含有一种活性代谢物，即吗啡。一些类阿片样物质会产生多种活性和非活性代谢物，使得对这些药物的暴露和影响的监测就非常复杂。

可待因和曲马多通过CYP2D6代谢为活性镇痛成分。现已知细胞色素P450 2D6（CYP2D6）的药物遗传学差异可导致阿片类代谢物的血浆浓度高于或低于预期水平。编码CYP450酶的基因呈现出几种不同的多态性，因此，这些酶的数量和效率存在很大的个体差异。这种酶重复复制的多态性可导致个体成为一个“超快速代谢者”。对于这些患者，由CYP2D6代谢的阿片类药物剂量会导致血清代谢物水平过高，从而增加活性代谢产物进入母乳的风险。目前，几个已公布的病例报告称，母乳喂养的女性服用可待因后，婴儿出现过度镇静、抑制呼吸，包括一例婴儿死亡的报道。

编码CYP450酶基因的多态性在种族和族裔群体中分布不同。CYP2D6超快速代谢者的人群频率从中国的0.5％到埃塞俄比亚的高达29％（图1）。在美国，不同区域的超快代谢者的患病率不同，但平均约为4-5％。相反，美国约有6％CYP2D6不良代谢者，因此使用可待因不能有效地控制疼痛。鉴于个体间代谢率的差异，可待因的经验剂量与产生过度镇静或疼痛缓解不足有关。

图1.不同人群中CYP2D6不良代谢者（粗体）和超速代谢者（斜体）的发病率（％）

2017年4月20日，美国食品和药物管理局（FDA）发布了一项药物安全通告，宣布修订所有含有可待因和曲马多的处方药的标签。标签变化之一是强烈警告，在使用含有可待因或曲马多的药物时，不建议母乳喂养，因为阿片类药物过量可能会对婴儿产生严重的不良反应。FDA没有发现任何关于母亲使用曲马多后母乳喂养所导致的婴儿毒性的公开报道。然而，FDA之所以纳入曲马多是因为它具有类似于可待因的药理学特性，包括通过CYP2D6途径代谢产生镇痛作用。

虽然FDA指南中没有提到，羟考酮和氢可酮也可分别被CYP2D6部分代谢成更强效的阿片类代谢物羟吗啡酮和氢吗啡酮。羟考酮给药后，超快速代谢者可能会出现更明显的疼痛缓解。氢可酮代谢为氢吗啡酮也因CYP2D6活性而异。因为氢吗啡酮不被CYP2D6代谢，氢吗啡酮对母亲和婴儿的影响不受母体或婴儿CYP2D6基因型的影响。

与所有阿片类药物一样，与神经轴索给药相反，静脉或口服时，吗啡在母乳中的含量较高。当女性开始泌乳并进行母乳喂养时，最好采用非阿片类镇痛药来控制疼痛，且在产后早期采用低剂量的吗啡，并严密监测婴儿的情况，如果婴儿正在接受母乳喂养。

鉴于阿片类药物代谢的个体差异，以及可待因超速代谢者产妇及其婴儿出现不良反应的风险，应谨慎地监测服用阿片类药物女性的婴儿是否出现过度镇静和其他副作用。多伦多儿童医院的Motherisk项目发布了实践指南，监测使用含有可待因的药物的哺乳期妇女和婴儿中枢神经系统抑制情况（表1）。一项对应用该指南的238名母乳喂养妇女的研究中，结果表明2.1％婴儿出现镇静，且是否出现镇静与母亲及婴儿的基因型差异无关。这些结果表明，该实践指南降低了母体使用阿片类药物导致的婴儿过度镇静的风险。

尽管FDA强烈建议对所有患者进行阿片类药物作用的预防性指导，但妇产科医师和其他产科保健人员应确保在产后应用此指南不会影响疼痛控制或中断母乳喂养。美国妇产科学会建议妇产科医师和其他产科护理人员采取以下两种策略，以便在需要使用阿片类止痛药时控制疼痛并继续母乳喂养：

1.如果需要采用含可待因药物管理产后疼痛，则应与家人一起审查药物风险和益处，包括患者有关新生儿毒性迹象的教育。

2.无论选择何种药物，谨慎地咨询阿片类镇痛剂对女性及母乳喂养婴儿中枢神经系统抑制的风险。阿片剂处方的使用期限应限制在用于治疗急性疼痛的最短时间。

鼓励使用局部麻醉技术，非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚的其他策略可以最大限度地降低风险，同时帮助母乳喂养的女性治疗或控制疼痛。

 
特别注意事项

疼痛耐受性存在很大的个体差异。患有需使用阿片类药物疾病的女性，有慢性疼痛的女性，以及使用其他可能增加镇静作用的药物或物质的女性需要其他方法来管理产后疼痛。

使用阿片类药物的疾病

患有需使用阿片类药物的疾病的妇女需要额外的支持和计划来管理产后疼痛，详见ACOG委员会第711号意见。使用有效的筛查工具应是全面的产科护理的一部分，应在孕妇第一次产前检查中完成，如问卷（包括4Ps，NIDA Quick Screen和CRAFFT）。患有需使用药物的疾病的妇女应在整个怀孕期和产后期持续使用阿片类药物激动剂的药物治疗，尽管剂量可能根据需要进行调整。关于患有需使用阿片类药物的疾病的女性的阿片类药物激动剂的药物治疗信息，请参阅ACOG第711号委员会意见。

产后期是机体脆弱性增加的一个时期，患有需使用阿片类药物的疾病的妇女在产后期较孕期更易复发。复发的触发事件可能包括失去保险和治疗，需要照顾婴儿，剥夺睡眠以及失去监护权的威胁。应常规筛查产后抑郁症，如果有既往病史或存在疑虑，应考虑评估其他并存的心理健康状况。研究发现药物使用和药物过量是造成孕期相关死亡的主要因素。患有需使用阿片类药物的疾病的女性应接受适当的患者教育，家庭教育或两者兼有，以了解过量服用阿片类药物的风险以及过量服用阿片类药物时如何考虑开具纳洛酮的处方。

患有慢性疼痛的女性

患有慢性疼痛的女性，尤其是那些使用阿片类药物进行疼痛管理的女性，也是需要在产后期间仔细监测的特殊人群。尽管超出了本文的范围，慢性疼痛的治疗需要通过咨询适当的专家。读者请参阅疾病控制和预防中心关于慢性疼痛阿片类药物治疗指南-美国，2016（63）和国家科学院疼痛管理和阿片类流行病：平衡社会和个人利益及阿片类药物的使用风险。

结论

l  疼痛和疲劳是产后早期女性的最常见问题。疼痛会影响女性自我照顾和照顾婴儿的能力。非药物和药物疗法是管理产后疼痛的重要组成部分。逐步多模式镇痛方法强调非阿片类镇痛，作为一线治疗，在阴道分娩和剖宫产中安全、有效。充足的一线治疗方案不足以缓解疼痛时，可采用阿片类药物。针对产后出院阿片类药物处方的共同决策方案可以优化疼痛管理，同时减少阿片类药物的弃用数量。

更多信息

美国妇产科医师协会已经发布了与本文相关主题的其他资源，这些资源可能有助于妇产科医师、其他医疗保健提供者和患者。您可以在www.acog.org/More-Info/PostpartumPain查看这些资源。

这些资源仅供参考，并不意味着全面权威。参阅这些资源并不意味着美国妇产科医师协会认可该组织、该组织的网站，或者资源的内容。资源可能会改变，恕不另行通知。

文献来源：Postpartum pain management. ACOG Committee Opinion No. 742. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2018;132. DOI: 10.1097/AOG.0000000000002683. Epub 2018.May 18.

翻译：沈丽琼（北京大学医学部）